5-hvorfor tankegangen i OBSREG

OBSREG har nå vært i bruk i 7 år og det har kommet inn hele 2345 observasjoner. Det er gledelig å se at hele fallskjerm-miljøet bidrar og er med å drive sikkerhetskulturen i F/NLF fremover. For å hjelpe og inspirere til å rapportere observasjoner på en god måte, kommer her noen tanker rundt årsaksanalysen i obsreg.

Vi skal begynne kort med sikkerhetskultur og noen varianter av dette:

Patologisk: Alt OK, så lenge ingen oppdager det!
Reaktiv: Sikkerhet er viktig, har det vært en hendelse, så undersøker vi.
Beregnende: Vi har systemer for å håndtere farer.
Proaktiv: Vi arbeider med de problemene vi fortsatt finner.
Utviklende/Lærende: Risikostyring er slik vi opererer her.

I F/NLF ønsker vi en lærende sikkerhetskultur. Og for at vi skal komme oss dit er det helt avgjørende at vi har tillit til organisasjonen og at alle ledd bidrar til godt sikkerhetsarbeid.

Gjennom aktiviteten vår oppstår det konsekvenser og resultater av handlingene våre. Hvis vi spør oss selv “Hva gjorde vi galt” kan det hjelpe å endre handlinger, rutiner og aktiviteter i tiden fremover. Klarer vi i tillegg å svare på spørsmålet “Hvorfor handlet vi slik at det fikk gale konsekvenser?” kan vi forbedre grunnlaget vårt som består av verdier, kunnskap og holdninger som stikker dypere enn kun den ene observasjonen en vi rapporterer på. Målet er å hindre oss i å gjenta samme feil gang på gang.

Inne i OBSREG møter vi boksen FORLØPET. Den er satt sammen av Hendelse, Årsaker og Konsekvenser. Man begynner med å beskrive hendelsen for å sette rammen i observasjonen. Den vanskeligste og viktigste delen er deretter årsaksanalysen. Målet er å jobbe seg tilbake mot en rot-årsak til hendelsen, og tanken er at det er til denne rot-årsaken vi kan sette inn tiltak som hjelper. Et godt verktøy for å nærme seg rotårsaken er å bruke “5-hvorfor” metoden, der man jobber seg tilbake fra årsak til årsak. En god OBSREG har derfor opp mot 5 årsaker før man kommer til rotårsaken fra hendelsen.

I praksis er ikke dette så lett, og årsakssammenhengen kan ofte bedre beskrives som en slags sky av årsaker, og det kan være uklart hva som førte til hva. Og det kan være mange årsaker til hver av årsakene etterhvert som man jobber seg bakover. En god del av rapportene leverer godt på dette, andre har litt forbedringspotensiale.

Og det virker! Vi har faktisk klart å redusere antallet reservetrekk som resultat av togglefyring drastisk i F/NLF som resultat av slik tankegang. Det begynte med at tilstrekkelig mange rapporter kom inn med togglefyring som årsak, og slitte/løse togglefester var årsaken til det. Disse var løse fordi man ikke fanget det opp, eller ikke reagerte på at de var løse. Løsningen har blitt økt bevisstgjøring både hos MKer, men også hos vanlige hoppere gjennom innføring av materiellkurs for B-lisens. Nå blir løse togglefester strammet opp mye oftere enn før, og dersom man opplever togglefyring uten reservetrekk, blir det også fikset på før man hopper videre.

SU og fagsjefen mottar 1-2 nye rapporter hver eneste dag, og det hever kvaliteten enormt dersom det er en godt gjennomtenkte og gjennomarbeidede rapporter som kommer inn. Vi er faktisk helt avhengige av at de som kjenner hendelsen best er de som fullfører analysen og foreslår tiltak vi kan sette inn for å forbedre systemet vårt.

Et godt eksempel som illustrerer 5-hvorfor tankegangen finner vi i vedlikeholdet av Jefferson monumentet i Washington DC. Problemet var at monumentet ble slitt veldig fort, og det ble kostbart å ta vare på det. Årsaksanalysen gikk som følger:

Hvorfor 1: Hvorfor blir monumentet slitt så fort?
Svar 1: Fordi det ble spylt med høytrykksspyler for å vaske det annenhver uke.
Hadde de stoppet her, hadde løsningen blitt å endre vaskemetode eller vaskemidler.

Hvorfor 2: Hvorfor blir monumentet vasket annenhver uke?
Svar 2: Fordi det er fullt av fugleskitt.
Hadde de stoppet her, hadde løsningen blitt å finne andre metoder for å fjerne fugleskitt, eller kanskje sette opp et nett for å holde fuglene unna.

Hvorfor 3: Hvorfor er det så mange fugler ved monumentet?
Svar 3: Fordi det var mange edderkopper der som fuglene spiste.
Hadde de stoppet her, hadde løsningen blitt insektmiddel.

Hvorfor 4: Hvorfor er det så mange edderkopper ved monumentet?
Svar 4: Fordi det er så mange insekter ved monumentet
Hadde de stoppet her, hadde løsningen igjen blitt insektmiddel.

Hvorfor 5: Hvorfor er det så mange insekter ved monumentet?
Svar 5: Fordi insektene blir tiltrukket av lysene som ble slått på ved skumring.

Rotårsaken var funnet, og tiltaket ble å sette på lysene 30 minutter senere, når insektene hadde lagt seg for kvelden. Løsningen ble mye billigere og enklere enn å innføre de andre tiltakene som dukket opp tidligere i analysen. Og som en tilleggseffekt ble strømregningen mindre. Og ikke nok med det, løsningen ble eksportert til andre steder i verden som slet med samme problemstilling, slik som Taj Mahal i India.

OBSREG er et utrolig viktig verktøy, og rapporteringen der er nøkkelen til å drive sikkerhetsarbeidet videre i riktig retning. Rapporteringen er som et puslespill, der alle brikkene må på plass for at hovedinstruktører og SU skal klare å se det store bildet.

Beta-versjon for testing ligger her (https://fnlfbeta.nlf.no)
Skarp-versjon ligger her (https://app.nlf.no)

Takk for hjelpen!